Là où le Boeing 737Max s’est perdu

Les modifications apportées au régime de formation de Boeing ont peut-être laissé les pilotes mal préparés à gérer les commandes défectueuses de l’avion. Par un vendredi couvert de janvier 2016, des milliers d’employés se sont rassemblés devant l’usine d’avions de ligne 737 dans une banlieue de Seattle pour le premier vol du Max, la dernière version du bête de somme de 50 ans de Boeing Co. Des milliers d’autres ont regardé un flux en direct à leur bureau. Deux des pilotes d’essai de Boeing étaient assis aux commandes, l’un étant un ancien américain. Jock de chasse de l’armée de l’air, l’autre vétéran de la Marine qui avait également piloté des avions expérimentaux pour la NASA. Lorsque les pilotes ont mis le premier moteur en marche, l’avion volumineux a roulé en avant de plusieurs pieds – ils avaient oublié de serrer le frein de stationnement.

Au sein de la fraternité des pilotes de Boeing, ce fut un moment qui a soulevé les sourcils qui plus tard, après que le vol sans incident a atterri sous les acclamations, a conduit à des taquineries du duo de crack, Ed Wilson et Craig Bomben, pour avoir manqué l’une des étapes de la liste de contrôle avant le vol. .

Plus qu’une note de bas de page ironique dans la saga Max, l’incident est une fenêtre sur la culture orgueilleuse qui a conduit à deux accidents et à 346 morts, un échouement mondial du biréacteur de Boeing, et un examen sans précédent des processus de l’avionneur légendaire. Les autorités de l’aviation ont pesé sur la façon dont les ingénieurs de Boeing n’ont pas anticipé les réactions des pilotes à une cacophonie d’alertes provenant d’un logiciel de contrôle de vol raté, comment les gestionnaires ont fait pression sur les ingénieurs pour accélérer l’achèvement de leurs conceptions, et comment une administration fédérale de l’aviation consentante a raté le risque mortel de les modifications apportées au logiciel tard dans les tests.

Mais la panne la plus fondamentale chez Boeing a peut-être été un manque d’appréciation de la façon dont les humains réagissent au stress – à la fois dans la machine qu’il concevait et dans sa propre organisation. Sur des avions comme le Boeing 777, un groupe de pilotes avait travaillé en étroite collaboration avec des ingénieurs pour résoudre les problèmes. Au moment où le Max est entré en développement, Boeing s’efforçait de transformer l’activité peu prestigieuse mais primordiale de la formation des clients en un centre de profit à part entière. De nombreux pilotes ont été distraits par un différend avec Boeing au sujet de l’embauche de sous-traitants extérieurs. Ils ont soutenu le la qualité de la formation diminuait.

En 2013, un an après un vote qui a plus que doublé le nombre de pilotes syndiqués, l’entreprise a annoncé qu’elle déplaçait ses simulateurs de vol de la région de Seattle à Miami. Là-bas et dans des villes comme Singapour et Londres, au milieu d’une vague historique de commandes, elle s’est appuyée sur une aide embauchée connue sous le nom de «pilotes de service achetés» ou PSP. Les formateurs de longue date de Boeing avaient une autre abréviation pour eux: DBC, ou «entrepreneurs de sacs à poussière».

Dans la pratique, selon des entretiens avec plus d’une douzaine de pilotes et d’ingénieurs qui ont participé au développement du Max, la tourmente a laissé les concepteurs du cockpit de l’avion avec un manque de contribution de la part des instructeurs qui voyaient régulièrement comment le pilote de ligne typique réagissait à des situations inhabituelles. Même parmi les pilotes, il y a eu des pannes de communication, en partie causées par des désaccords sur la syndicalisation. Parfois, les conversations étaient civiles mais laconiques.

La lutte de Boeing avec les pilotes est survenue en même temps que les licenciements parmi les ingénieurs et a été font partie d’une campagne, disent ces gens, pour réduire le poids des syndicats de la région de Seattle. Les réaffectations d’entreprises ont placé des milliers de kilomètres entre des concepteurs perfectionnant les concepts de postes de pilotage à Seattle, des formateurs travaillant avec des pilotes de ligne à Miami et une équipe en Californie qui fournit un soutien quotidien aux avions sur le terrain. «Le facteur déterminant était monétaire», déclare Mike Coker, ancien pilote de formation en chef de Boeing. «Ces relations entre les diverses organisations professionnelles qui, pendant des décennies, ont abouti à un bon produit, un produit amélioré, n’ont pas été prises en considération autant que le résultat net.»

Dans un e-mail, un porte-parole de Boeing a déclaré que «les exigences de formation sont imposées par les régulateurs mondiaux et mises en œuvre par les clients des compagnies aériennes. Boeing continue d’investir dans des capacités et des ressources dédiées pour aider ses clients à se former. » Il a ajouté que Boeing dispose de 41 simulateurs de vol complets dans neuf endroits sur quatre continents.

Cependant, trois anciens dirigeants de Boeing disent en privé qu’ils regrettent les impératifs de profit imposés au processus de formation et le considèrent comme essentiel pour comprendre comment une entreprise réputée pour l’ingénierie méticuleuse a si mal manqué la cible avec le Max. Pour Boeing centenaire, dont le nom est presque synonyme de vol, la crise n’est pas seulement une tragédie humaine, mais un embarras profond et une catastrophe financière coûtant des milliards de dollars. Et cela a fait du PDG Dennis Muilenburg, qui a pris la chaleur des dirigeants du Congrès et des familles des victimes de l’accident lors d’auditions tendues, le visage technocratique d’une erreur d’entreprise mortelle.

La pression financière ne s’intensifie qu’après que la FAA a repoussé le délai pour remettre le Max dans les airs, ce qui a incité Boeing à annoncer le 16 décembre qu’il suspendrait la production de son plus grand générateur de trésorerie à partir de janvier. La société a déjà près de 400 avions nouvellement construits qui croupissent en stock en raison d’une interdiction mondiale de voler qui a commencé il y a neuf mois. «Cette pause peut indiquent que la remise en service du 737 Max n’est pas juste au coin de la rue, comme les investisseurs haussiers l’avaient peut-être anticipé », a écrit Ron Epstein, analyste chez Bank of America Corp., dans une note aux clients.

Ce n’était pas censé se passer de cette façon. Fin 2010, Airbus SE a surpris Boeing en proposant aux compagnies aériennes une mise à jour du principal concurrent du 737, l’A320. La nouvelle version aurait des moteurs plus puissants pour économiser du carburant, mais peu d’autres changements, permettant aux clients de réduire les coûts de formation des pilotes pour le piloter. Boeing a répondu en annonçant un plan similaire pour moderniser le 737, un avion conçu dans les années 1960 qui avait déjà été mis à jour deux fois.

Après une réunion de conception, Pete Parsons, un cadre de l’unité des avions commerciaux avec une bouchée d’un titre (directeur des meilleures pratiques de gestion de programme et excellence fonctionnelle de gestion de programme), a déclaré les plans «les meilleurs que j’ai vu». Il a déclaré au bulletin d’information interne de Boeing qu’il était particulièrement impressionné par le « clear communications »et« haut niveau de collaboration ». Comme Jim Albaugh, alors chef des avions commerciaux de Boeing, a présenté les ordres de marche pour le Max dans le bulletin de décembre 2011: «Nous allons faire de ce remoteur le plus simple possible. Nous n’allons toucher que la partie de l’avion touchée par le moteur et quelques autres améliorations. « 

L’industrie était au milieu du plus grand boom de l’ère des avions à réaction, car la combinaison de millions de voyageurs de classe moyenne nouvellement mobiles en Asie et de faibles taux d’intérêt a incité les compagnies aériennes à commander des avions à un rythme effréné. Au cours de la dernière décennie, les transporteurs ont pris livraison de jets monocouloirs d’une valeur de 442,2 milliards de dollars, soit 36% de tous ces avions fabriqués au cours du demi-siècle précédent, selon le cabinet de conseil en aérospatiale Teal Group. Cela a étendu leur capacité à former et à recruter des pilotes.

Boeing était depuis longtemps fier de la qualité de sa formation, datant du College of Jet Knowledge qu’il a créé lors du développement du premier succès du transport par jet commercial, le 707 dans les années 1950. Cet avion a été mis à l’épreuve par le plus célèbre des pilotes d’essai de Boeing, Alvin «Tex» Johnston, qui portait des bottes spécialement conçues pour chaque nouveau modèle et courtisait joyeusement le risque. En 1955, il a stupéfié les dirigeants de Boeing en exécutant un tonneau dans un prototype 707 sur une foule de spectateurs lors d’un festival de Seattle.

Des décennies plus tard, les pilotes de Boeing sont un groupe de dompteurs, même si certains seraient toujours membres des Quiet Birdmen, un club d’aviateurs datant de la Première Guerre mondiale. Ils sont également plus spécialisés. En plus des pilotes de Boeing qui testent de nouveaux modèles, il y en a d’autres qui forment les équipages des compagnies aériennes ou rédigent des manuels.

Mais la société tente depuis des années de conquérir davantage le marché de la formation des pilotes professionnels, en formant une coentreprise avec une société appartenant à Warren Buffett en 1997 qui s’est terminée en 2002 et, en 2003, en créant une filiale connue sous le nom d’Alteon, rebaptisée Boeing Training & Flight. Services en 2009. Les mouvements ont incité les pilotes instructeurs pour former un syndicat, ils ont appelé la Lazy B Pilots Association, classant la direction et certains des pilotes d’essai, qui n’étaient pas syndiqués.

L’unité de formation a introduit un système basé sur des points pour ses clients aériens, semblable aux programmes de fidélisation des compagnies aériennes. Au lieu de fournir un temps de simulateur coûteux – qui peut coûter des centaines de dollars par heure – pour un nombre déterminé d’équipages comme auparavant, Boeing a offert des points qui pouvaient être utilisés pour une combinaison de formation pour les pilotes, les techniciens de maintenance ou les agents de bord. «C’est comme remplacer des frites par des pommes de terre bouillies», a déclaré en 2007 la chef d’Alteon, Sherry Carbary, à la publication spécialisée FlightGlobal.

Carbary, maintenant président de Boeing Chine, a mis en garde contre une formation comptant pour l’industrie au milieu de la vague de nouveaux pilotes et a déclaré qu’elle exigeait une réponse résolue. «Nous devons, en tant qu’industrie, trouver un moyen de réduire les coûts», a-t-elle déclaré lors d’une convention à Orlando en 2007.

L’effort n’a pas bien plu à certains des instructeurs de Boeing. «Nous nous sommes sentis comme des raccourcis étaient pris et que la qualité de la formation était sacrifiée », déclare Charlie Clayton, un ancien instructeur de Boeing. Les compagnies aériennes, elles aussi, avaient «un intérêt direct à faire sortir les pilotes et à voler aussi vite que possible, simulateur de vol aussi bon marché que possible».

Les tensions ont débordé avec le projet d’utiliser des sous-traitants, souvent des pilotes de ligne à la retraite, pour voler avec des équipages pour la formation initiale. En 2012, les formateurs et les rédacteurs de manuels ont voté par 4 contre 1 pour rejoindre le syndicat des ingénieurs de Boeing, la Society of Professional Engineering Employees in Aerospace. Les dirigeants ont fait savoir que le vote n’aiderait pas leurs chances de promotion, disent quatre anciens travailleurs. L’année suivante, au milieu des négociations pour un nouveau contrat pour plusieurs dizaines de pilotes, les dirigeants ont lancé une bombe: ils déplaçaient les simulateurs à Miami, où Boeing disposait d’un centre de formation qui faisait partie de la joint-venture alors fermée. avec la société Buffett. Boeing a déclaré que c’était ce que les clients voulaient.

Comme le Max était en développement, Boeing a également fait pression sur le syndicat par d’autres moyens, en expédiant plus de 3 900 emplois hors de la région de Seattle. Parmi les premiers à quitter Boeing alors que l’insécurité de l’emploi augmentait, il y avait des experts des facteurs dits humains, des scientifiques et des psychologues imprégnés de recherches sur la manière dont les gens interagissent avec les machines. Sans leur contribution, déclare Rick Ludtke, ancien concepteur de cockpit, «il était plus facile pour les responsables du programme de transmettre leurs souhaits aux équipes de conception. Ils n’avaient tout simplement pas de personnes qui comprenaient qu’il fallait dire non. »

Le centre renforcé de Miami n’était pas populaire auprès de tous les clients, dit Coker, ancien pilote de formation en chef. Certains se sont opposés aux instructions des entrepreneurs au lieu des pilotes de Boeing à part entière. D’autres anciens instructeurs disent que le bâtiment de Miami était usé.

Mais il y avait une conséquence plus inquiétante: le déménagement a perturbé les relations informelles entre les ingénieurs et les formateurs de la région de Seattle qui pouvaient facilement se réunir à l’un des simulateurs pour discuter des conceptions. (Un autre type de simulateur connu sous le nom de E-cab est resté à Seattle, disent les employés, mais il était plus difficile à planifier en raison de la demande accrue.) «Lorsque les simulateurs étaient en bas, il y avait une quantité extrême de diaphonie», dit Coker. «Nous pourrions faire un tour d’horizon ou une répétition d’une procédure proposée et voir où se trouvaient les défauts – beaucoup plus difficile lorsque vous devez vous rendre à Miami ou en parler à quelqu’un par téléphone.»

C’est depuis une chambre d’hôtel à Miami que l’ancien pilote de Boeing Mark Forkner – l’un des pilotes d’écriture manuelle – a envoyé des messages instantanés frustrés en novembre 2016 à propos d’un simulateur Max qui ne fonctionnait pas, selon un ancien collègue. Lorsque les enquêteurs du Congrès ont publié ces messages en octobre, ils ont provoqué un tollé car ils semblaient suggérer que Boeing était au courant des problèmes bien avant que le Max ne vole. Ce qu’ils peuvent montrer à la place, c’est une mauvaise boucle d’information au sein de l’entreprise.

Au début de 2016, les pilotes d’essai et les ingénieurs avaient étendu l’autorité d’un système logiciel capable de pointer le Le nez de Max baissé. Il visait à remédier à une condition de décrochage limitée que la plupart des pilotes ne verraient jamais. Mais Forkner et d’autres personnes travaillant sur le simulateur n’avaient pas été alertés du changement ou du fait que le personnel de la FAA l’avait déjà observé pendant les vols d’essai. «Pourquoi en entendons-nous tout juste maintenant?» Forkner a écrit. Son avocat n’a pas répondu aux questions envoyées par e-mail.

Les problèmes avec le système ont été liés à un point de défaillance unique – une palette qui mesure l’angle du nez de l’avion par rapport au vent venant en sens inverse. En cas de dysfonctionnement, la mesure déclenche une gamme ahurissante d’avertissements dans le cockpit, y compris une alerte sourde connue sous le nom de vibreur de manche qui indique qu’un avion est en danger de caler.

Boeing n’a jamais testé comment les pilotes réagiraient à une telle défaillance, qui s’est produite plus tard dans les accidents. «Quand ils regardent en arrière, l’incapacité à tester correctement cela dans la simulation était le problème numéro un», déclare Chris Hart, ancien président du National Transportation Safety Board des États-Unis, qui a dirigé un groupe d’autorités aéronautiques. examiner les lacunes de Max. «La fragmentation y a joué un grand rôle, l’incapacité de communiquer.»

Boeing a promis une initiative massive de formation des pilotes, dans le cadre d’un effort plus large visant à renforcer la sécurité. Les pilotes disent qu’il s’agit d’emplois récemment annoncés pour davantage de formateurs internes. Muilenburg dit que Boeing a déjà commencé à repenser la conception de ses postes de pilotage pour s’assurer que les réponses humaines sont correctement prises en compte.

Mais aucun réexamen ne peut inverser le bilan humain subi avant la découverte des défauts de conception et de formation initiaux du Max. Boeing a livré les premiers jets Max à une filiale de Lion Air à la mi-2017. À peine 15 mois plus tard, les pilotes du transporteur sur des vols successifs ont été contraints de résoudre le problème de conception que Boeing avait manqué.

En faisant passer le Max à une liste de contrôle avant le vol à Jakarta en octobre 2018, le capitaine de l’air Lion Bhavye Suneja représentait la nouvelle génération de pilotes à travers l’Asie. À 31 ans, il avait accumulé 6000 heures de vol, principalement sur le 737. Il ne savait pas que l’un des de minuscules aubes mesurant l’angle du nez de l’avion étaient cassées et allaient déclencher une lutte terrifiante pour le contrôle de l’avion. Lors d’un vol précédent du même aéronef, un pilote dans le siège d’appoint avait suggéré de basculer deux interrupteurs pour couper l’alimentation du stabilisateur en poussant le nez vers le bas, mais n’en avait laissé aucune mention dans leurs carnets de bord. Il manquait donc à Suneja une information cruciale qui aurait pu éviter une tragédie. En conséquence, des membres d’équipage horrifiés ont regardé depuis une plate-forme pétrolière le presque tout nouvel avion de 120 millions de dollars plonger dans la mer de Java, tuant les 189 personnes à bord.

Quelques jours plus tard, Boeing a publié une liste de contrôle rappelant aux pilotes qu’ils peuvent activer les interrupteurs pour désactiver le stabilisateur. Il a également commencé à travailler sur une mise à jour logicielle pour empêcher une palette cassée de déclencher le système.

En mars, le vol 302 d’Ethiopian Airlines a décollé d’Addis-Abeba et est tombé du ciel six minutes plus tard. Le capitaine Yared Getachew, 29 ans, et son copilote ont rapidement reconnu que le logiciel malveillant derrière le crash de Lion Air Ils ont heurté les interrupteurs de coupure, mais au milieu de la confusion, les moteurs de l’avion tournent à plein régime au décollage, ce qui le rend difficile à contrôler. Ils ont rallumé les interrupteurs et l’avion a plongé. 157 autres personnes sont mortes. «Nous pleurons tous les jours», raconte Michael Stumo, père de Samya Stumo, 24 ans, l’une des victimes. – Peter Robison et Julie Johnsson